Pacientes e Tudo Sobre o Câncer

Rabdomiossarcoma

Câncer infantil e de adulto

O câncer em crianças e adolescentes é raro e, nos Estados Unidos, por exemplo, responde por 1% do total de casos de doença. Por aqui, ele é igualmente raro e apenas 1 entre 600 crianças e adolescentes vão desenvolver a doença. Os tipos de câncer que aparecem em crianças e adolescentes são diferentes dos que acometem os adultos. E, embora existam exceções, os cânceres infantis respondem bem à quimioterapia, que costuma ser bem tolerada pelas crianças. Mas como a quimioterapia tem efeitos de longo prazo, crianças que passam pelo tratamento precisam ter acompanhamento pelo resto da vida.

É importante que o tratamento seja feito em centros especializados, porque tanto a criança com câncer quanto sua família têm necessidades especiais.

Centros especializados, como o do A.C.Camargo Cancer Center, contam com oncopediatras, especialistas em cirurgia e radioterapia, enfermeiras treinadas para lidar com crianças. Essas equipes incluem ainda psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e pessoal especializado em cuidados paliativos e no acompanhamento da criança após o tratamento.

O que é

Sarcomas são cânceres que se desenvolvem a partir dos tecidos conectivos, como músculos, tecido gorduroso, membranas que revestem as juntas ou vasos sanguíneos. O rabdomiossarcoma é um câncer das células que normalmente se tornam músculos esqueléticos do corpo. O organismo tem 3 tipos de músculos:

  • Músculos esqueléticos (ou estriados ou voluntários): são os que controlamos para mover partes do corpo e se inserem sobre os ossos e cartilagens
  • Músculo cardíaco: é o músculo da parede cardíaca, o miocárdio
  • Músculos lisos: são os que estão presentes nos órgãos interno, como nos intestinos, por exemplo, onde empurram o alimento. São músculos que não controlamos

A musculatura esquelética começa a se formar no embrião por volta da sétima semana após a fertilização. Nessa fase, tem início a formação dos rabdomioblastos, células primitivas que vão dar origem aos músculos. São essas células que podem se tornar malignas e dar origem ao câncer chamado rabdomiossarcoma. Como este é um câncer de origem embrionária, ele é mais comum em crianças e muito raro em adultos. Cerca de 85% dos rabdomiossarcomas ocorrem em crianças e adolescentes.

Embora a maioria dos músculos esqueléticos esteja nos membros (braços e pernas) e no tórax, os rabdomiossarcomas geralmente aparecem em outras partes do corpo. O local mais comum é na cabeça e pescoço (de 30% a 40%) onde pode crescer perto do olho, no interior da boca ou mesmo no pescoço, perto da espinha. Em seguida vêm os rabdomiossarcomas dos aparelhos urinário e reprodutor (20% a 25%), onde pode atingir bexiga, próstata ou qualquer dos órgãos femininos. Os locais menos comuns são braços e pernas (18% a 20%) e peito (7%). Esses cânceres, porém, podem surgir em qualquer parte do corpo, mesmo naqueles onde normalmente não há músculos esqueléticos.

Tipos de Rabdomiossarcoma

Há dois tipos principais de rabdomiossarcomas infantis:

  • Rabdomiossarcoma embrionário: é o mais comum e tende a se desenvolver na área de cabeça e pescoço, bexiga, vagina e na próstata e testículos ou em seu redor. As células do rabdomiossarcoma embrionário se assemelham às células pré-musculares de fetos de 6 a 8 semanas. Duas variantes de rabdomiossarcoma embrionário, o rabdomiossarcoma botrióide e o rabdomiossarcoma de células fusiformes, tendem a ter um prognóstico melhor que a forma mais comum da doença
  • Rabdomiossarcomas alveolares: ocorrem com mais freqüência nos grandes músculos do peito, braços, pernas e geralmente atingem crianças mais velhas e adolescentes. Eles recebem este nome porque as células cancerosas formam pequenos espaços ocos, chamados alvéolos. As células do rabsomiossarcoma alveolar se assemelham às de fetos de 10 semanas

Detecção precoce

Alguns casos de rabdomiossarcoma podem ser diagnosticados precocemente. Em um amplo estudo, concluído em 1991, 30% dos pacientes foram diagnosticados em estágio inicial, quando todo o tumor visível pode ser removido pelo cirurgião. Sabemos, porém, que mesmo quando o câncer é diagnosticado precocemente, em cerca de 80% dos casos já houve disseminações microscópicas do tumor (micrometástases) para outras partes do corpo e a quimioterapia é necessária para controlá-las.

Felizmente, muitos rabdomiossarcomas têm início em áreas que permitem a sua detecção. Pequenos tumores que se desenvolvem nos músculos atrás dos olhos fazem com que estes "saltem" e tumores da cavidade nasal provocam congestão nasal, sangramentos e aparecimento de secreção com sangue. Pequenos caroços que se formam sob a pele também são facilmente vistos ou percebidos pelos pais. Os tumores paratesticulares (em torno dos testículos) geralmente aparecem em bebês e são detectados pela mãe durante o banho. Rabdomiossarcomas da bexiga ou de outras partes do trato urogenital podem causar dificuldades para esvaziar a bexiga ou provocar sangramento na urina ou na fralda. Nas meninas com rabdomiossarcoma na vagina, o tumor geralmente provoca sangramento ou, com freqüência, parecem pequenos cachos de frutas saindo da vagina (é o tipo botróide). Há muitas outras doenças que podem causar sangramentos e que são sempre um bom motivo para levar a criança ao pediatra.

É mais difícil reconhecer tumores dos braços, pernas e tórax de crianças maiores porque eles se parecem com a dor e o inchaço característicos das contusões das crianças ativas e peraltas ou das que praticam esportes. Dores persistentes, caroços ou inflamações persistentes (que não desaparecem em algumas semanas) ou que crescem, devem ser relatadas ao pediatra.

Infelizmente, não há exames preventivos para os rabdomiossarcomas, mas as famílias em que há muitos casos de câncer, particularmente em crianças, devem discutir o caso com os médicos. O câncer de família é raro, mas o cuidado e a atenção para com os sintomas iniciais podem salvar vidas.

Diagnóstico por Imagem

Há vários tipos de exames por imagem que podem ser utilizados para detectar tumores ocultos ou determinar a extensão exata da doença.

  • Raios-X de tórax: o exame mostra se há grandes depósitos de células tumorais nos pulmões.
  • Tomografia computadorizada: São múltiplas imagens de raios-X, produzidas enquanto a máquina gira em torno do paciente, combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de uma parte do organismo. O exame fornece ao médico uma melhor visão do tórax e de qualquer região do corpo para onde o câncer pode ter se espalhado. Geralmente, depois que as primeiras imagens são feitas, um contraste radioativo é injetado no paciente para definir melhor as estruturas do corpo. Em seguida, nova série de tomadas é feita. O exame é mais demorado que o raio-X convencional e o paciente tem de ficar imóvel numa mesa por cerca de meia hora ou mais. Ele ajuda a mostrar se a leucemia atingiu o fígado ou outros órgãos. O exame é mais demorado que o raio-X convencional e a criança precisa ficar deitada imóvel. Além disso, ela pode se sentir confinada dentro do equipamento.
  • Ressonância magnética (MRI): Este exame é importante para observar o rabdomiossarcoma inicial e os tecidos vizinhos. A ressonância usa ondas de rádio e ímãs fortes em vez de raios-X. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada num padrão dado pelo tipo de tecido do corpo e certas doenças. Um computador analisa os dados e os transforma em imagens detalhadas. A ressonância é particularmente útil para verificar se a doença atingiu o cérebro e a coluna vertebral. O exame dura cerca de uma hora e a criança fica deitada imóvel dentro de um tubo. Além disso, o equipamento faz barulho, o que incomoda bastante algumas delas.
  • Cintilografia óssea: este exame é particularmente útil para detectar pequenos depósitos de células cancerosas nos ossos. Uma pequena quantidade de um composto radioativo (geralmente difosfonato de tecnécio) é injetada no paciente e essa substância se acumula em áreas dos ossos atingidas por infecções ou metástases. A criança é "escaneada" com um instrumento que funciona como um contador Geiger, que detecta radiação, e as áreas com lesões se destacam.
  • Tomografia por emissão de pósitrons (PET): Esse exame usa uma forma radioativa de glicose que é absorvida em grande quantidade pelas células cancerosas, por causa de seu metabolismo acelerado. A radiatividade é detectada por uma câmera especial. O PET varre o corpo inteiro e é bastante útil quando o médico suspeita que o câncer já se espalhou, mas não sabe para quais órgãos. Combinada com a tomografia convencional (PET-CT) produz imagens bem detalhadas e precisas. O exame ajuda a determinar se lesões detectadas na cintilografia ou na tomografia são cancerosas ou não e a acompanhar a evolução do tratamento.

Biópsias

Para saber se as células são cancerosas, e de que tipo, é preciso obter uma amostra do tumor e analisá-lo ao microscópio, ou seja, fazer uma biópsia. Existem vários tipos de biópsia e a escolha do procedimento vai depender da localização da massa tumoral e idade da criança.

  • Biópsia cirúrgica: é a remoção cirúrgica de uma amostra de tecido para análise microscópica. Se possível, nódulos linfáticos próximos também são removidos e testados para ver se houve disseminação do tumor.
  • Biópsia por agulha grossa ou "core" biópsia: uma agulha grossa é introduzida na massa tumoral de onde uma amostra cilíndrica de tecido, de cerca de 1,5 mm de diâmetro, é removida para análise. Entre as vantagens estão o fato de não haver cirurgia, incisão (corte), nem necessidade de anestesia geral. Entre as desvantagens, a possibilidade de a biópsia não alcançar o câncer e remover apenas tecido benigno, caso em que uma nova biópsia será necessária.
  • Biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF): este é um procedimento que vem ganhando popularidade, porque usa agulhas finas, é rápida e pouco traumática. Ela é ideal para aspirar massas superficiais, facilmente acessíveis. A desvantagem é que a quantidade de material removido é muito pequena. Se a biópsia não dá um resultado claro ou se o médico ainda não tem certeza do diagnóstico, uma segunda biópsia ou um tipo diferente de biópsia pode ser necessário.
  • Mielograma e biópsia: uma vez diagnosticado o rabdomiossarcoma, é importante saber se o tumor atingiu a medula óssea. Daí a necessidade de mielograma e biópsia. Este exame consiste na remoção de uma pequena porção da medula óssea, geralmente retirada do quadril. Primeiro a região recebe um anestésico local e, em alguns casos, a criança recebe medicação para reduzir a dor ou adormecer durante o procedimento. Uma agulha fina acoplada a uma seringa é introduzida no interior do osso e uma porção da medula é aspirada. O passo seguinte é uma biópsia, em que uma pequena amostra cilíndrica de osso e medula são retiradas. Os dois exames costumam ser feitos ao mesmo tempo.

Exame da Amostra da Biópsia

Uma vez diagnosticado o câncer, o patologista deverá se certificar se trata ou não de rabdomiossarcoma e de que tipo. Às vezes, a amostra contém pequenas estrias musculares (miofibrilas). E, na maioria dos casos, exames adicionais são necessários.

Nesses exames podem ser utilizados anticorpos especiais que reconhecem substâncias específicas presentes nos rabdomiossarcomas, mas não em outros tipos de câncer. Quando se ligam a essas substâncias, os anticorpos produzem uma coloração distinta, confirmando a existência do rabdomiossarcoma. Algumas vezes o tumor também é testado para anomalias genéticas, que vai procurar por translocações e outros rearranjos de DNA.

É importante determinar qual o tipo de rabdomiossarcoma que a criança tem. O rabdomiossarcoma alveolar, que é a forma mais perigosa e agressiva da doença, exige tratamento mais intensivo que o rabdomiossarcoma embrionário, que tem prognóstico melhor. Dois subtipos de rabdomiossarcoma embrionário - o rabdomiossarcoma de células fusiformes e o rabdomiossarcoma botróide - têm prognóstico melhor que o rabdomiossarcoma embrionário comum.

Sinais e Sintomas

Geralmente, o primeiro sinal de rabdomiossarcoma é o aparecimento de um caroço ou massa ou inchaço localizado que não causa dor, particularmente quando a doença se instala nos braços, pernas, no peito ou órgãos genitais. Nas outras partes do corpo, a localização do tumor é que vai determinar os sintomas:

Tumores na região do olho fazem com que o olho pareça saltado ou que a criança pareça estrábica.

No ouvido ou sinos nasais, o rabdomiossarcoma pode parecer dor de ouvido ou sinusite.

Sangramento pode ser conseqüência de massas tumorais na bexiga ou vagina ou os tumores podem crescer o bastante para tornar os atos de urinar e defecar difíceis ou dolorosos.

Tumores localizados no abdômen ou região pélvica podem provocar vômitos, dores abdominais ou prisão de ventre.

Raramente, o rabdomiossarcoma aparece nos ductos biliares, causando icterícia, a coloração amarelada da pele e dos olhos.

Não é muito comum crianças chegarem ao médico com sintomas associados à metástase ou disseminação do rabdomiossarcoma, mas esporadicamente inchaço dos gânglios linfáticos, dor nos ossos, tosse crônica, fadiga e perda de peso sinalizam para a disseminação do câncer para os nódulos linfáticos, ossos, pulmão ou outros órgãos. Também raramente, pode-se suspeitar inicialmente de leucemia até a realização de uma biópsia.

Todas as crianças e adultos com rabdomiossarcoma são tratados com cirurgia para remoção do tumor, procurando-se sempre evitar danos a outros órgãos e mutilações. A fase seguinte é a quimioterapia, cujo objetivo é eliminar células cancerosas que podem ter se desprendido do tumor primário e estar circulando pelo organismo. Se restaram células cancerosas após a cirurgia ou a aparência do câncer é desfavorável e ele não se espalhou para órgãos distantes, a criança também passa por radioterapia.

Uma equipe multidisciplinar vai trabalhar junta para planejar o tratamento da criança, com apoio de nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos, entre outros. Eles podem responder a todas as dúvidas dos pais e orientá-los também quanto à melhor maneira de cuidar da criança durante todas as fases do tratamento, inclusive no que se refere a procedimentos e medicamentos que diminuem os efeitos colaterais.

Cirurgia

O primeiro passo no tratamento da criança com rabdomiossarcoma é, sempre que possível, a ressecção (remoção) completa do tumor principal, além de uma margem de tecido sadio ao seu redor. Se a análise do tecido retirado mostrar células cancerosas em suas bordas (invisíveis para o cirurgião), uma nova cirurgia pode ser marcada para retirar um pouco mais de tecido. Durante a cirurgia, também os nódulos linfáticos são retirados para que a análise posterior mostre se há ou não presença de células cancerosas.

Nos tumores de cabeça e pescoço, a cirurgia pode exigir múltiplas equipes envolvendo cirurgiões otorrinolaringologistas, bucomaxilofaciais, neurocirurgiões e cirurgiões plásticos. Se a remoção completa do tumor afetar severamente a aparência da criança ou interferir com funções importantes, a cirurgia pode ser adiada até que a quimioterapia ou a radioterapia encolha o tumor. Dependendo do resultado, opta-se ou não pela cirurgia.

Na preparação para a cirurgia, a equipe médica vai avaliar as condições físicas da criança, verificar se ela tem alguma alergia, pedir uma série de exames e orientar os pais sobre os cuidados, inclusive alimentares do pré e pós-operatório.

Inicialmente, o cirurgião pode remover apenas parte do tumor ou o tumor inteiro. Se a biópsia por agulha não confirmou o diagnóstico, o tecido retirado no início do procedimento é entregue ao patologista que o examina imediatamente e diz se é maligno ou não. Se for possível determinar se é maligno, o cirurgião pode prosseguir e tentar remover todo o tumor e mais os gânglios linfáticos próximos,

Durante a cirurgia, outros procedimentos podem ser realizados, como a colocação de um cateter venoso central em um dos vasos do peito para posterior administração da quimioterapia. Se há suspeita de metástase (disseminação para outras partes do corpo), uma segunda incisão para obter uma amostra do possível tumor secundário também pode ser feita.

O tempo de recuperação da criança e o período de hospitalização variam de criança para criança.

Quimioterapia

Sem quimioterapia, é provável que a doença volte (recidiva) mesmo que o tumor tenha sido completamente retirado. A quimioterapia é um tratamento sistêmico, isto é, os medicamentos caem na corrente sanguínea e atingem todo o organismo, destruindo as células cancerosas. É isso que torna a quimioterapia útil para tratar o rabdomiossarcoma que se espalhou pelo sistema linfático ou sanguíneo para os gânglios linfáticos, medula óssea, fígado, pulmão ou outros órgãos. Estudos mostram que quando a remoção completa do tumor não é possível, depósitos microscópicos residuais de células cancerosas podem ser completamente destruídos pela quimioterapia.

Depósitos residuais de rabdomiossarcomas geralmente exigem radioterapia, além da químio. Eventualmente, uma segunda cirurgia pode remover o tumor completamente e a dose de radioterapia pode ser reduzida. Essa segunda cirurgia geralmente é feita após a quimioterapia e a radioterapia reduzirem o tumor. Hoje, existem vários quimioterápicos, que são combinados no tratamento. As drogas-padrão, porém, não são eficientes no tratamento das crianças com rabdomiossarcoma metastático.

Os pais precisam ter sempre em mente que novas drogas estão sendo constantemente desenvolvidas e testadas.

A quimioterapia mata as células cancerosas, mas também danifica as células normais, provocando uma série de efeitos colaterais, entre eles:

  • Perda de apetite
  • Perda temporária dos cabelos
  • Aparecimento de lesões na boca
  • Diarréia
  • Maior suscetibilidade a infecções, por causa da
  • Redução no número de glóbulos brancos
  • Aparecimento de hematomas após pancadas leves ou de sangramentos em cortes pequenos por causa da queda na quantidade de plaquetas no sangue
  • Cansaço ou falta de fôlego, causado pela diminuição no número de glóbulos vermelhos

A quimioterapia também aumenta o risco de aparecimento de outro câncer, geralmente leucemia, anos depois da cura do rabdomiossarcoma. Os benefícios do tratamento, porém, superam em muito os riscos de uma doença futura.

Além dos efeitos acima, o uso de certos quimioterápicos tem efeitos colaterais específicos, embora raros. A ifosfamida e a ciclofosfamida podem causar inflamação da bexiga e sangue na urina (cistite hemorrágica) e danos aos rins, provocando perda de sal e minerais pela urina. A maioria dos efeitos colaterais pode ser prevenida ou tratada e desaparece com a interrupção ou fim do tratamento.

Estudos recentes mostram que as crianças com menos de 3 anos correm maior risco de sofrer danos hepáticos (isto é, no fígado) com a quimioterapia. Por isso, usa-se dosagens específicas para crianças de 1 a 3 anos de idade e para os bebês. Danos ao fígado e rins podem ser irreversíveis.

Radioterapia

A radioterapia usa radiação de alta energia para matar células cancerosas e é eficiente quando o câncer não pode ser removido cirurgicamente. Ela é bastante eficaz em pacientes em que resta parte do tumor após a cirurgia (grupos II e III) ou naqueles em que a ressecção do tumor implica em perda de órgãos importantes, como o olho ou a bexiga, ou em que causaria mutilação ou desfiguração do rosto.

Geralmente, a radioterapia é feita após 6 a 9 semanas de quimioterapia. A exceção fica por conta dos casos em que o tumor está em torno do crânio (área parameníngea) e corrói os ossos do crânio atingindo as meninges (membranas que envolvem o cérebro) ou o próprio cérebro. Nestes casos, a radioterapia é iniciada imediatamente. A outra exceção é quando o tumor atinge a coluna vertebral.

Todos os efeitos agudos (de curto prazo) da radioterapia em adultos podem ocorrer nas crianças. Isso inclui cansaço e maior suscetibilidade a infecções. Se o abdome é irradiado, os efeitos são náuseas, vômitos e diarréia. Se a área irradiada é a da cabeça e pescoço, perda de apetite e lesões na boca são comuns.

Para reduzir as conseqüências de longo prazo, as doses de radioterapia são cuidadosamente calculadas tendo por base o estádio e o grupo de risco, de forma que a dose mínima e ainda eficaz é aplicada. Além disso, os equipamentos modernos permitem que a radioterapia seja planejada por computador, fazendo com que pelos tecidos sadios passem doses reduzidas que se somam e concentram no tumor.

Não é possível usar a radioterapia para tratar metástases no corpo todo, mas ela pode ser usada para reduzir sintomas.

A braquiterapia, uso de sementes radioativas colocadas diretamente sobre o tumor, está sendo usada no tratamento dos rabdomiossarcomas e é particularmente útil nos tumores de bexiga, vagina e de cabeça e pescoço. Estudos preliminares indicam que este tratamento preserva a função desses órgãos.

Transplante de Medula Óssea

O transplante de medula permite que se use doses de quimioterapia bem mais altas que o normal. Quimioterapia de altas doses destrói não apenas as células cancerosas, mas também as células da medula óssea, que dão origem às células sanguíneas. O transplante de medula autólogo resolve o problema através da retirada e armazenamento das células da medula da própria criança antes da quimio. Elas são aspiradas da medula por agulhas, com a criança anestesiada, armazenadas e reintroduzidas na corrente sanguínea após o tratamento. Do sangue, elas se encaminham para a medula onde ?pegam? e voltam a produzir células sanguíneas depois de algum tempo. Células-tronco da medula também podem ser obtidas por aférese (separação das células sanguíneas) do sangue circulante. Da mesma forma, são coletadas, armazenadas e reintroduzidas no paciente.

Poucos estudos avaliaram os benefícios do procedimento em crianças com rabdomiossarcoma disseminado ou de alto risco, mas tudo indica que ele não é eficaz nesses casos.

Depois do Tratamento 

Com os avanços no tratamento do câncer infantil, muitas crianças que tiveram a doença, quando chegam à idade adulta, podem ter sua saúde afetada pela terapia que fizeram no passado. Elas correm o risco de ter problemas mais tarde em função do tratamento, dependendo de uma série de fatores, entre eles o tipo de câncer que tiveram, a terapia a que foram submetidas, a dosagem e a idade que tinham na época. Por isso, o A.C.Camargo Cancer Center mantém o Grupo de Estudos Para os Efeitos Tardios do Tratamento Oncológico (Gepetto), para acompanhamento de longo prazo dessas crianças.

É importante que os pais mantenham em casa a documentação médica referente ao tratamento da criança, como resultados de biópsias e outros exames, relatórios cirúrgicos, descrição do tratamento, da dose e tipo de quimioterápicos e de dose e localização da radioterapia. É que, mais tarde, quando adulto, o paciente terá outros médicos, que poderão precisar desses dados e informações.

Como um número cada vez maior de crianças com rabdomiossarcoma chega a idade adulta, é possível avaliar os efeitos de longo prazo do tratamento. Alguns dos quimioterápicos podem causar danos permanentes às células de ovários e testículos, dificultando ou impedindo que tenham filhos mais tarde.

Os efeitos de longo prazo da radioterapia também são significativos, especialmente para as crianças pequenas. Ossos e tecidos moles que são irradiados não crescem muito bem. Isso pode causar curvatura da espinha, membros encurtados, movimentos limitados das juntas, endurecimento dos tecidos moles, desenvolvimento insuficiente dos ossos da face, catarata e visão reduzida no olho afetado pela doença, interferência com a função sexual e vários outros problemas, dependendo da área irradiada. A radiação também pode causar endurecimento dos pulmões (fibrose pulmonar) e, portanto, falta de ar.

Outra consequência de longo prazo é o risco, pequeno, mas ainda assim considerável, de aparecimento de outro câncer nos pacientes submetidos a quimioterapia e radioterapia, entre eles câncer dos ossos, leucemia e sarcomas de partes moles. Os cânceres ósseos parecem estar associados à radioterapia e as leucemias, ao uso de ciclofosfamida e outros quimioterápicos. É importante destacar que essa segunda malignidade atinge apenas uma pequena parcela de sobreviventes e que até bem pouco atrás essas crianças teriam morrido de rabdomiossarcoma. Estudos mostram que as crianças com a forma avançada da doença são as que correm maior risco de ter um segundo câncer mais tarde. Além disso, algumas das crianças que desenvolvem outro câncer herdaram mutações genéticas que parecem aumentar sua suscetibilidade aos efeitos cancerígenos da quimioterapia e da radioterapia.

Estadiamento

Há diferentes tratamentos para diferentes rabdomiossarcomas, dependendo também do quanto a doença se espalhou, se atingiu gânglios linfáticos. Todos os dados de exames e biópsias se combinam para descrever o câncer da criança. Dois sistemas são usados, grupo clínico e estadiamento, que são combinados para produzir o grupo de risco e indicar o tratamento necessário.

O grupo clínico é baseado na extensão da doença e da ressecção cirúrgica inicial:

  • Grupo I: Crianças com doença localizada (que não se espalhou), completamente removida pelo cirurgião e que não atingiu os nódulos linfáticos. Cerca de 13% dos casos de rabdomiossarcomas se enquadram nesse grupo.
  • Grupo II: ele é dividido em 3 subgrupos e reúne 20% dos pacientes:
  • Grupo II A: Todo câncer que o cirurgião pôde ver foi removido e não há disseminação para nódulos linfáticos ou outros órgãos. Mas o patologista encontrou células cancerosas nas extremidades do tecido removido na cirurgia, o que significa que uma pequena quantidade de células cancerosas ainda está no paciente.
  • Grupo IIB: todo câncer foi removido, mas células cancerosas foram encontradas nos gânglios linfáticos retirados na cirurgia.
  • Grupo IIC: Todo câncer que o cirurgião pôde ver foi retirado, mas o patologista encontrou câncer nas extremidades do tecido (o que significa que uma pequena quantidade de células cancerosas ainda está no paciente) e a doença atingiu os gânglios linfáticos removidos na cirurgia.
  • Grupo III: os tumores dessas crianças não puderam ser completamente removidos e o câncer que restou é visível a olho nu. Não há evidência de que a doença se espalhou. Esse grupo reúne 48% dos pacientes com rabdomiossarcoma.
  • Grupo IV: reúne as crianças com evidências de que o rabdomiossarcoma já tinha se espalhado para os pulmões, ossos ou medula óssea na época do diagnóstico. Nesta categoria estão 18% das crianças com rabdomiossarcoma.

Os grupos clínicos são, então, complementados pelo estadiamento, que não depende dos resultados cirúrgicos, mas das chamadas características T, N e M, onde o T indica o tamanho do tumor e se ele se espalhou para outras partes do corpo; o N indica o quanto ele se espalhou para os nódulos linfáticos mais próximos e o M se já há metástase para outros órgãos mais distantes:

  • Estádio 1: Tumor envolvendo a órbita ocular, cabeça e pescoço, não-parameníngeo (isto é, que não atingiu as áreas próximas às membranas que envolvem o cérebro), ou tumores do trato urogenital com exceção de bexiga e próstata. Pode ter qualquer tamanho e ter atingido os nódulos linfáticos mais próximos, mas não órgãos distantes.
  • Estádio 2: Tumor que surge na bexiga, próstata, área parameníngea ou outros locais não mencionados no estádio I. O tumor tem menos de 5 cm e não se espalhou nem para nódulos linfáticos próximos, nem para órgãos distantes.
  • Estádio 3: Tumor que surge na bexiga, próstata, área parameníngea, braços ou pernas ou outros locais não mencionados no estádio I. O tumor tem menos de 5 cm, mas se espalhou para os nódulos linfáticos próximos ou o tumor tem mais de 5 cm e pode ou não ter atingido os gânglios linfáticos próximos. Em ambos os casos o câncer não atingiu órgãos distantes.
  • Estádio 4: Tumor atingiu órgãos distantes como os pulmões, ossos ou medula óssea. O tumor primário pode estar em qualquer parte do corpo e ter qualquer tamanho.

De posse das informações sobre grupo e estádio, os médicos classificam os pacientes em três categorias de risco, que basicamente são as chances de cura.

  • Baixo risco: reúne as crianças com rabdomiossarcoma embrionário de estádio 1 nos grupos I, II e III ou crianças com rabdomiossarcoma embrionária de estádios 2 e 3 que estão nos grupos II ou III. São as que têm maiores chances de cura.
  • Risco intermediário ou médio: reúne as crianças com rabdomiossarcoma embrionário de estádio 2 ou 3 que estão no grupo III ou crianças com rabdomiossarcoma embrionário de estádio 4, mas têm menos de 10 anos de idade ou crianças que têm rabdomiossarcoma alveolar que não se disseminou.
  • Alto risco: Crianças com rabdomiossarcoma disseminado, exceto aquelas com rabdomiossarcoma embrionário com menos de 10 anos. Este grupo tem as menores chances de cura.

Sobrevida

A taxa de sobrevida se refere à porcentagem de pacientes que vivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico e é usada para produzir um padrão de discussão de prognóstico (probabilidade de recuperação). É bom lembrar que muitos pacientes vivem bem mais que 5 anos.

Sobrevida por grupo: no grupo de baixo risco, a taxa de sobrevida está em torno dos 90%. Para as crianças do grupo de risco intermediário ou médio oscila entre 55% e 70%. Para as de alto risco, em que a doença se disseminou, os índices estão em torno dos 20% e 25%. Outros fatores, como idade do paciente, localização do tumor e tipo do tumor afetam essa taxa. Por exemplo, crianças com rabdomiossarcoma embrionário e disseminação limitada (para dois locais) têm uma taxa de sobrevida após cinco anos de 50%.

Fator de risco é qualquer coisa que aumente o risco de uma pessoa ter determinada doença. Eles podem ser classificados em genéticos (ou herdados), ligados ao comportamento e estilo de vida ou ambientais. Diferentes tipos de câncer têm diferentes fatores de risco. A exposição ao sol é fator de risco para o câncer de pele, assim como o cigarro é fator de risco para o câncer de pulmão, laringe, boca, bexiga, pâncreas, rins e vários outros órgãos. Ter um fator de risco ou vários, no entanto, não significa que a pessoa vai ter câncer. E fatores de risco ligados a estilo de vida têm pouco ou nenhum significado para o câncer infantil. No caso dos rabdomiossarcomas, não existe nenhuma associação com fatores ambientais, exposição a substâncias tóxicas, poluentes, uso de drogas ou raios-X durante a gravidez.

Fatores genéticos: há evidências de que certas doenças hereditárias aumentam o risco de aparecimento de rabdomiossarcomas. Algumas famílias têm uma tendência hereditária para ter não apenas rabdomiossarcomas, mas também cânceres de mama e de cérebro.

Síndrome de Li-Fraumeni: é uma condição rara em que certas famílias têm ocorrência consideravelmente maior de casos de leucemia, osteossarcomas, sarcomas de partes moles, câncer de mama e de cérebro.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann: crianças portadoras da síndrome correm maior risco de ter tumor de Wilms, um tipo de câncer de rins, e podem também desenvolver rabdomiossarcoma.

Neurofibromatose ou doença de von Recklinghausen: essa síndrome geralmente causa múltiplos tumores dos nervos e aumenta levemente o risco de rabdomiossarcoma.

Essas doenças são bastante raras e respondem pela minoria dos casos de rabdomiossarcoma. Mas elas mostram que a chave para a compreensão do rabdomiossarcoma está no estudo dos genes e de seu funcionamento durante o desenvolvimento embrionário, de como controlam o crescimento e a especialização (diferenciação) das células. Ainda não se conhece a causa da maioria dos rabdomiossarcomas, mas na última década os pesquisadores descobriram pistas importantes.

Sabemos, por exemplo, que as células crescem e se dividem seguindo uma programação inscrita no DNA, a molécula que contém as informações genéticas e comandam os processos celulares ao longo de toda a vida. Em determinados momentos, quando há células suficientes, o DNA envia uma ordem de "parar", que faz cessar as divisões celulares e ativar outros programas, que ativam genes que produzem proteínas para amadurecer a célula e transformá-la em célula adulta, especializada. Essa progressão precisa ocorrer em momentos precisos e numa ordem determinada, no entanto, muitos fatores podem impedir que isso aconteça. Se o sinal de "parar" não é enviado, a célula continua se dividindo e forma uma massa de células imaturas. É o que ocorre, por exemplo, na síndrome de Li-Fraumeni, cujos portadores têm um sinal de parar que não funciona bem, no caso deles uma proteína chamada p53, supressora de tumores. Normalmente, a proteína p53 interrompe o processo de divisão celular quando detecta danos no DNA, fazendo com que ou a célula conserte o defeito ou inicie um programa de autodestruição, um suicídio celular chamado apoptose. Quando a p53 não funciona, a célula continua se dividindo e acumula outros defeitos de DNA em genes que controlam o crescimento e desenvolvimento celular.

Outro tipo de problema é o causado quando os programas codificados no DNA da célula são rearranjados. Provavelmente é isso que acontece quando trechos de DNA trocam de lugar passando de um cromossomo para outro, um fenômeno chamado translocação. Acredita-se que translocações sejam responsáveis pelo rabdomiossarcoma alveolar, sarcoma de Ewing e algumas leucemias.

A maioria dos pacientes com rabdomiossarcoma alveolar tem uma translocação característica, em que um pequeno trecho do cromossomo "2 ou mais raramente do 1" se desloca para o cromossomo 13. Dois dos genes translocados dos cromossomos 1 e 2 (PAX7 E PAX3) têm papel importante como promotores do crescimento (divisão) celular durante a formação do tecido muscular do embrião. Quando eles passam para o cromossomo 13, eles acabam ao lado de um gene (FKHR) cuja função normal é ativar outros genes. Assim, o FKHR acaba ativando o PAX7 ou o PAX3, dando origem ao tumor.

Pesquisas recentes indicam que o rabdomiossarcoma embrionário se desenvolve de forma diferente. Em alguns casos, o que ocorre é uma deleção, ou seja, a perda de um trecho de DNA do cromossomo 11, justamente o que contém dois genes que impedem o crescimento desordenado de células.

Os cientistas ainda têm muito trabalho pela frente para compreender as causas dos rabdomiossarcomas, mas esses estudos são fundamentais para o desenvolvimento de terapias mais eficientes com menos efeitos colaterais. Mesmo não sabendo ainda como prevenir os rabdomiossarcomas, a maioria das crianças com a doença pode ser tratada com sucesso.