Pacientes e Tudo Sobre o Câncer

Boca e Garganta

O câncer oral é o que tem início na cavidade bucal, o que inclui lábios, o revestimento interno da boca (mucosa bucal), os dentes, gengivas, os primeiros dois terços da língua, a parte da boca que fica debaixo da língua (soalho da boca), o céu da boca (palato duro) e a área atrás dos dentes do siso, o trígono retromolar.

O câncer orofaríngeo é o que se desenvolve na parte da garganta que fica logo atrás da boca, chamada de orofaringe. Ela inclui a base da língua (o último terço da língua), o palato mole, as amígdalas e os pilares e as paredes laterais e posterior da garganta (paredes faríngeas laterais e parede faríngea posterior). Glândulas salivares menores da boca e da garganta produzem saliva, que mantém a boca umedecida e ajudam na digestão dos alimentos.

A boca e a garganta participam de vários processos, entre eles a respiração, fala, alimentação, mastigação e deglutição. Ambas contêm vários tipos de células e tecidos e diferentes tipos de tumores podem se desenvolver a partir de cada tipo de célula. Essas diferenças são importantes porque influenciam o tratamento e o prognóstico (chance de sobrevivência) do paciente.

Alguns desses tumores são benignos, isto é, não invadem outros tecidos nem se disseminam para outros órgãos do corpo. Outros são cancerosos, podem invadir tecidos vizinhos e atingir outros órgãos do corpo. Há ainda crescimentos celulares que de início são inofensivos, mas que mais tarde podem se tornar cancerosos. São conhecidos como lesões cancerizáveis.

Tumores Benignos

Os tumores benignos incluem lesões de células gigantes, fibroma, queratoacantoma, leiomioma, osteocondroma, lipoma, schwannoma, neurofibroma, papiloma, papilomatose (HPV), granuloma piogênico e rabdomioma, bem como os tumores odontogênicos. O tratamento básico para essas condições é a remoção cirúrgica, através da boca, sem incisões externas, já que a recorrência é pouco provável.

Leucoplasia, Eritroplasia e Displasia

Leucoplasia e eritroplasia são termos que descrevem áreas anormais na boca e garganta. A leucoplasia é uma área esbranquiçada. A eritroplasia é uma área avermelhada, levemente elevada, geralmente assintomática, que não sai quando raspa-se sobre a lesão. Na maior parte dos casos, o achado é incidental, durante o exame clínico realizado por médico ou por dentista.

A gravidade da leucoplasia ou da eritroplasia só pode ser determinada por um exame clínico complementado, quando necessário, por uma biópsia, ou seja, a análise microscópica de uma amostra de tecido. Algumas vezes essa avaliação pode ser feita por meio de citologia exfoliativa, técnica na qual a lesão é descamada com um instrumento e as células assim obtidas são analisadas ao microscópio, mas os resultados não são confiáveis como os da biópsia.

Essas áreas esbranquiçadas ou avermelhadas podem ser cancerosas ou uma lesão cancerizável chamada displasia pode estar presente. Em muitos casos, particularmente de leucoplasia, o achado pode descartar a possibilidade de câncer. Há formas brandas, moderadas ou severas de displasia, que se distinguem umas das outras pelo quanto parecem anormais ao microscópio. Saber o grau de displasia ajuda a prever qual a probabilidade de a lesão evoluir para um câncer, desaparecer sozinha ou com tratamento. Geralmente, a displasia desaparece se o fator que a causa é eliminado. As causas mais freqüentes são o hábito de fumar e/ou mascar tabaco. A irritação provocada por dentes ásperos, superfícies irregulares em obturações, coroas ou dentaduras contra a língua ou interior das bochechas pode causar leucoplasia ou eritroplasia. Tratamentos com retinóides (substâncias derivadas da síntese de vitamina A) aplicadas às lesões podem ajudar a eliminar algumas áreas de displasia e evitar o aparecimento de outras. A vitamina A também pode ser usada no tratamento.

A gravidade da leucoplasia e da eritroplasia pode ser determinada com precisão apenas pela biópsia, mas há várias outras formas de saber se trata-se de câncer ou não. Um método usado para escolher o local da biópsia é o emprego de um corante chamado azul de toluidina que é espalhado sobre a área suspeita. Se houver câncer, o tecido maligno ficará azul. Há outras doenças que também determinam esta coloração. Somente a biópsia permite a diferenciação com segurança.

Na maioria das vezes, a leucoplasia é uma condição benigna que raramente evolui para câncer. Cerca de 25% das leucoplasias, porém, ou são cancerosas quando detectadas ou envolvem alterações pré-cancerosas que evoluem para câncer em 10 anos se não forem tratadas adequadamente. Geralmente, a eritroplasia é mais séria e 70% a 95% dessas lesões são cancerosas à época da biópsia inicial ou vão evoluir para câncer.

Pode ser necessário também medir o conteúdo de DNA da leucoplasia ou eritroplasia. Se o conteúdo de DNA é normal, a chance de desenvolver câncer é pequena, embora isso possa ocorrer. Mas, se a quantidade de DNA é anormal - geralmente DNA demais - a possibilidade de o câncer se desenvolver é alta.

Tipos de Câncer de Boca e Garganta

Mais de 90% dos cânceres de boca e garganta são carcinomas de células escamosas, também chamados de carcinomas espinocelulares ou ainda carcinomas epidermóides. Células escamosas são achatadas, e normalmente revestem a cavidade bucal e a garganta. O carcinoma espinocelular começa como um conjunto de células escamosas anormais. A forma inicial do carcinoma de células escamosas é chamado de carcinoma in situ, isto é, o câncer só está presente nas células da camada de revestimento, chamada de epitélio. Um carcinoma espinocelular invasivo significa que as células do câncer penetraram em camadas mais profundas da cavidade bucal e da orofaringe.

O carcinoma verrucoso é uma variante do carcinoma espinocelular que responde por menos de 5% dos tumores da boca. É um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos. Assim, a remoção cirúrgica do tumor com boa margem de tecidos ao redor é recomendada nesses casos.

Cânceres das glândulas salivares menores podem se desenvolver nas glândulas encontradas logo abaixo do revestimento da boca e da garganta. Há vários tipos de cânceres das glândulas salivares menores, incluindo carcinoma adenocístico ou adenóide cístico, carcinoma mucoepidermóide e adenoma pleomórfico.

Embora sejam raros, os sarcomas são tumores originados dos tecidos de sustentação e sua história natural e tratamento são distintos dos carcinomas.

As amígdalas e a base da língua contêm tecido do sistema imunológico (linfóide) que também pode desenvolver câncer: Linfomas Não-Hodgkin, Linfomas Não-Hodgkin Infantis e Linfoma de Hodgkin.

O tratamento e prognóstico dos pacientes com câncer das glândulas salivares menores e linfomas são diferentes dos pacientes de carcinomas espinocelulares e não vão ser discutidos aqui. O restante deste documento refere-se apenas aos carcinomas espinocelulares de boca e garganta.

No Brasil, são estimados para 2014 cerca de 11.280 novos casos de câncer de cavidade oral em homens e 4.010 em mulheres.

Nos Estados Unidos, devem ser registrados 30.990 novos casos de câncer de boca e garganta, sendo 20.180 em homens e 10.810 em mulheres, com um total de 7.430 mortes projetadas para o mesmo período. Entre os americanos, o número de casos da doença vem caindo nos últimos 20 anos, a uma velocidade de 1% ao ano. A taxa de mortalidade desses cânceres também está em queda desde os anos 70.

Os locais mais comuns de câncer na boca são a língua (26%) e o lábio (23%), principalmente o inferior. Outros 16% são encontrados no soalho da boca e 11% nas glândulas salivares menores. O restante é encontrado nas gengivas e outros locais. Esses cânceres podem ocorrer em pessoas jovens, mas são raros em crianças. Cerca de um terço dos pacientes têm menos de 55 anos.

A incidência de câncer de boca varia de país para país. Ele é muito mais comum na França, Hungria e Índia, por exemplo, do que nos Estados Unidos e muito mais raro no México e no Japão. Cientistas que estudam a doença atribuem essas diferenças a fatores de risco ambientais e comportamentais.

Nos países não-desenvolvidos, os cânceres de boca estão entre os três mais comuns. No Brasil, é o quinto em incidência, mas infelizmente, por aqui 80% dos tumores são diagnosticados em estádio já avançado e apenas 20% são detectados precocemente, durante exame médico ou odontológico.

Pacientes recém-diagnosticados podem apresentar outro tumor em áreas próximas como a laringe, o esôfago (que liga a garganta ao estômago) ou pulmão. Daqueles curados do câncer de boca ou garganta, entre 10% e 40% podem desenvolver outro câncer num desses órgãos ou um segundo câncer da cavidade bucal ou garganta mais tarde. Por essa razão, é importante que esses pacientes sejam monitorados pelo resto da vida e evitem o cigarro e a bebida, que aumentam o risco desses outros cânceres.

Muitos casos de câncer de boca e garganta podem ser diagnosticados precocemente durante exames médicos ou dentários de rotina ou mesmo por auto-exame. Alguns cânceres produzem sintomas logo no início, levando o paciente a procurar o médico, mas infelizmente muitos só provocam sintomas quando atingem um estádio avançado ou então causam sintomas que parecem ser de outro problema, como dor de dente, por exemplo.

Check-ups dentários que incluem o exame da boca são importantes para a detecção precoce de lesões pré-cancerosas e do câncer de boca e de garganta. Médicos e dentistas também recomendam pelo menos um auto-exame mensal em que as pessoas procurem pelos sinais e sintomas listados abaixo com o auxílio de um espelho.

Sinais e Sintomas

A existência de qualquer dos sinais e sintomas abaixo pode sugerir a existência de câncer, mas nesse caso o médico deverá pedir outros exames, para confirmar ou não o diagnóstico. Muitos desses sinais e sintomas podem ser causados por outros tipos de câncer ou por doenças menos graves, benignas. É importante consultar o médico ou o dentista se qualquer desses sintomas persistir por mais de 2 semanas. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, maiores as chances de sucesso:

  • Ferida na boca que não cicatriza (sintoma mais comum)
  • Dor na boca que não passa (também muito comum, mas em fases mais tardias)
  • Nódulo persistente ou espessamento na bochecha
  • Área avermelhada ou esbranquiçada nas gengivas, língua, amígdala ou revestimento da boca
  • Irritação na garganta ou sensação de que alguma coisa está presa ou entalada na garganta
  • Dificuldade para mastigar ou engolir
  • Dificuldade para mover a mandíbula ou a língua
  • Dormência da língua ou outra área da boca
  • Inchaço da mandíbula que faz com que a dentadura ou prótese perca o encaixe ou incomode
  • Dentes que ficam frouxos ou moles na gengiva ou dor em torno dos dentes ou mandíbula
  • Mudanças na voz
  • Nódulos ou gânglios aumentados no pescoço
  • Perda de peso
  • Mau hálito persistente

Exames

  • Histórico médico completo: o primeiro passo em qualquer avaliação médica é reunir informações sobre sintomas, fatores de risco e outros problemas médicos.
  • Exame físico: o médico deve fazer um exame físico completo e procurar certas anormalidades que possam ser causadas por câncer de boca ou garganta, como nódulos no pescoço ou anomalias dos nervos da face e boca.
  • Consulta com um especialista: se houver motivo para suspeitar de câncer, seu médico ou dentista irá indicar um especialista, um cirurgião de cabeça e pescoço para uma avaliação mais completa.
  • Exame completo de cabeça e pescoço (incluindo nasofaringoscopia, faringoscopia e laringoscopia): Como a orofaringe (garganta) fica dentro do pescoço e não pode ser vista facilmente, são usados tubos flexíveis, com fibras ópticas, luz na ponta e espelhos para examinar essas áreas. A faringoscopia e a laringoscopia indiretas consistem no uso de pequenos espelhos para visualizar a faringe, base da língua e laringe. A laringoscopia direta é feita com fibras ópticas. Como os pacientes com câncer de boca e garganta têm maior risco de apresentar tumores em outras áreas da cabeça e pescoço, a região atrás do nariz, a laringe e os gânglios linfáticos do pescoço precisam ser examinados atentamente.
  • Panendoscopia ou endoscopia tríplice (incluindo laringoscopia, esofagoscopia e broncoscopia): se as chances de um câncer de cabeça e pescoço são altas, pode ser feito um exame completo da boca, garganta, laringe, esôfago, traquéia e brônquios. Esse exame, chamado panendoscopia ou endoscopia tríplice, é feito no centro cirúrgico com anestesia geral.
    Por causa do risco significativo de um segundo câncer nos pacientes com tumores de boca e garganta, o médico também avalia laringe e esôfago e possivelmente a traquéia e os brônquios. O especialista também pode aproveitar a oportunidade para remover amostras de tecidos para análise, se isso ainda não foi feito no consultório.
  • Citologia exfoliativa: esta técnica é semelhante à do exame de Papanicolaou. O médico raspa a lesão suspeita e espalha o tecido coletado sobre uma lâmina. A amostra recebe um corante e é analisada ao microscópio. Se essas células parecerem anormais, uma biópsia será feita. A vantagem desta técnica é que, além de simples, permite a análise de lesões com aparência minimamente anormal, abrindo caminho para diagnóstico precoce. No entanto, este método não detecta todos os cânceres e nem sempre é possível distinguir entre as células cancerosas e células não-cancerosas (displasia).
  • Biópsia incisional: ela pode ser feita no consultório ou centro cirúrgico, dependendo da localização do tumor. Se a biópsia for feita no consultório, a região receberá anestesia local. Se o tumor estiver na parte de trás da boca ou no fundo da garganta, o procedimento será feito em centro cirúrgico com anestesia geral.
  • Biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF): se o paciente apresenta um caroço (nódulo) no pescoço, uma agulha fina pode ser introduzida no local para remover células que posteriormente serão analisadas ao microscópio. A biópsia por aspiração com agulha fina pode ser utilizada em várias situações diferentes. O exame pode mostrar que o nódulo aumentado é resultado de uma infecção ou se trata de um cisto benigno, que pode ser removido cirurgicamente. Se os resultados são benignos, mas o paciente apresenta sintomas de câncer, uma endoscopia tríplice pode ser necessária. Se a BAAF revela a presença de células cancerosas, o médico geralmente pode dizer de que tipo é. Se for um linfoma (câncer dos nódulos linfáticos) ou um câncer que se espalhou para os gânglios do pescoço a partir da tireóide, pulmões ou outros órgãos, mais exames serão necessários. Se o tipo de células observadas for consistente com cânceres de boca e de garganta, novos testes serão feitos para determinar a localização do tumor.

As opções de tratamento para pacientes com câncer de boca e de garganta são cirurgia e radioterapia, sozinhas ou combinadas entre si ou com quimioterapia, dependendo do estádio do tumor. Feito o diagnóstico, o médico vai discutir as diversas alternativas com o paciente, que deve levar em consideração seu estado geral de saúde, o tipo e estádio do tumor, as chances de cura e o impacto do tratamento na fala, mastigação e deglutição. Pode ser uma boa idéia consultar outro especialista para ouvir uma segunda opinião: é uma forma de obter mais informações e ter segurança na escolha do tratamento.

Cirurgia

Várias cirurgias são comumente usadas para tratar o câncer de boca e garganta, dependendo da localização e estádio do câncer. Mais de uma cirurgia pode ser necessária, tanto para o tratamento como para restaurar a aparência e função dos tecidos afetados pela doença e pelas terapias.

Ressecção do tumor primário: nessa cirurgia, todo o tumor e parte dos tecidos normais ao seu redor são retirados, o que reduz a chance de que alguns depósitos de células cancerosas permaneçam no local. O tumor primário pode ser removido de várias maneiras, pela boca, por exemplo, se for pequeno e acessível. Às vezes, quando o tumor é maior, especialmente os de garganta, faz-se uma incisão no pescoço ou serra-se a mandíbula (mandibulotomia) para que o médico tenha acesso ao câncer.

Ressecção total ou parcial de mandíbula: se o tumor pode ser facilmente movido na boca pelo médico e não há indício de que houve invasão do osso da mandíbula, a recomendação é de uma simples ressecção do tumor primário, sem retirada do tecido ósseo. Mas se houver limitação do movimento, possivelmente porque o tumor se infiltrou no osso e não houver evidência dessa invasão nos raios-X, então é feita uma ressecção parcial de mandíbula. Se houver evidência em raio-X de destruição do osso, então a retirada completa da mandíbula pode ser necessária.

Maxilectomia: se o câncer envolve o palato duro (o céu da boca) ou a gengiva superior, a ressecção do osso envolvido é necessária. Essa cirurgia é chamada maxilectomia ou maxilectomia parcial. O defeito no céu da boca resultante desse procedimento pode ser corrigido com uma prótese ou com um retalho.

Laringectomia: Raramente, a cirurgia para remover tumores grandes da língua ou garganta exigem também a retirada de tecidos essenciais para a deglutição normal. Como resultado, a comida pode entrar pela traquéia, atingir os pulmões e causar pneumonia. Quando esse é um risco significativo, a laringe (com as cordas vocais) também pode ser retirada junto com o tumor primário. Com isso, a traquéia é ligada à pele do pescoço por um orifício (estoma), através do qual o paciente respira. A perda da laringe não implica em perda da capacidade de falar, pois há várias técnicas de reabilitação.

Esvaziamento cervical: câncer de boca e garganta muitas vezes atinge os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estádio e da localização exata do câncer, pode ser necessário remover esses nódulos por meio de uma cirurgia chamada esvaziamento cervical ou dissecção de pescoço. Há vários tipos de procedimentos para o esvaziamento cervical, que diferem quanto à quantidade de tecido retirado. O objetivo é remover os gânglios linfáticos atingidos ou suspeitos de conter câncer. A quantidade de tecido removido depende do tamanho do tumor primário e da extensão da disseminação para os gânglios linfáticos. Na dissecção parcial ou seletiva de pescoço, apenas alguns nódulos linfáticos são retirados. Na dissecção radical modificada, a maioria dos gânglios linfáticos de um dos lados do pescoço, entre a mandíbula e a clavícula, bem como músculo e tecido nervoso, são removidos. Na dissecção radical de pescoço, praticamente todos os gânglios linfáticos de um dos lados do pescoço, além de mais músculo, nervos e veias são retirados.

Os efeitos mais comuns de qualquer dissecção de pescoço são dormência da orelha (causada por ressecção do nervo grande auricular), fraqueza ao erguer o braço acima da cabeça (causada por ressecção do nervo espinhal acessório) e fraqueza do lábio inferior (causada por comprometimento dos ramos inferiores do nervo facial).

Na dissecção seletiva, a fraqueza do braço e lábio inferior geralmente desaparece depois de alguns meses. Mas, se algum nervo é retirado como parte da dissecção radical ou por envolvimento de tumor, a fraqueza será permanente. Depois de qualquer dissecção, será necessário o auxílio de fisioterapeutas para o paciente melhorar a movimentação do pescoço e ombros.

Reconstrução: Quando a quantidade de tecido sadio retirada com o tumor é pequena, geralmente não há necessidade de reconstrução. Mas a cirurgia reconstrutora pode ser necessária para reparar defeitos na boca, garganta e pescoço provocados pela remoção de tumores maiores.

Algumas vezes, uma fina secção de pele, tirada da coxa, pode ser usada para reparar um pequeno defeito. Para um defeito maior, porém, uma parte de músculo, com ou sem pele, pode ser deslocada de uma área próxima, como o peito (retalho miocutâneo de peitoral maior) ou parte superior das costas (retalho miocutâneo de trapézio). Graças aos avanços da microcirurgia vascular (a sutura de pequenos vasos sanguíneos com a ajuda de microscópio), os cirurgiões dispõem de mais opções para reconstrução da boca e da garganta. Tecidos de áreas distantes, como intestino, músculos do braço, músculos abdominais ou ossos da perna, podem ser usados para repor partes da boca, garganta ou mandíbula. Em centros de tratamento especializados, como o A.C.Camargo Cancer Center, as cirurgias reconstrutivas são planejadas em conjunto com a equipe que realiza os procedimentos para tratamento, otimizando os resultados de ambos os procedimentos.

Traqueostomia: se o câncer bloqueia a garganta e é grande demais para ser retirado, um orifício (traqueostomia) será feito no pescoço de modo a ultrapassar o tumor e permitir que o paciente respire com mais conforto. Se um grande inchaço é esperado após a extração do tumor, o médico pode optar por uma traqueostomia temporária, para que o doente respire melhor até que o inchaço desapareça.

Tubo de gastrostomia: câncer de boca ou da garganta pode impedir que o paciente se alimente adequadamente. Por isso, às vezes é necessário colocar um tubo através da pele e músculos do abdôme levando água, alimentos e medicamentos diretamente ao estômago. Se o problema de deglutição for temporário, o médico pode optar pela colocação de uma sonda nasogástrica, que entra pelo nariz, passa pelo esôfago até atingir o estômago. Em ambos os casos, a equipe médica vai ensinar ao paciente e sua família como lidar com os tubos.

Extrações e implantes dentários: se há indicação de radioterapia, uma avaliação dentária é necessária. Dependendo do plano de radioterapia, pode ser preciso extrair alguns ou todos os dentes do paciente. Se parte da mandíbula é removida e reconstruída com osso de outra parte do corpo, pode-se recorrer a implantes dentários, que podem ser feitos ao mesmo tempo da reconstrução ou posteriormente.

Radioterapia

A radioterapia utiliza raios de alta energia para destruir as células cancerosas ou reduzir sua taxa de crescimento e pode se constituir no tratamento básico de tumores menores. Pacientes com tumores maiores podem precisar de cirurgia e radioterapia. Após a cirurgia, a radioterapia pode ser usada como tratamento adicional (adjuvante) para eliminar pequenos depósitos de células cancerosas que não podem ser vistos ou retirados na operação. Ela também pode ser utilizada para aliviar sintomas como dor, sangramento, dificuldades para engolir e problemas causados por metástases ósseas.

Radioterapia de fonte externa: o meio mais comum de radioterapia nesses casos é a de fonte externa, em que uma máquina concentra a radiação no ponto desejado. Para reduzir o risco de efeitos colaterais, a dose é precisamente calculada e a fonte de radiação posicionada cuidadosamente, com a ajuda de cálculos e projeções feitas por computador. Geralmente, a radioterapia envolve 5 sessões semanais ao longo de 5 a 7 semanas.

Braquiterapia: este método consiste no isso de sementes ou varetas de material radioativo que são colocadas diretamente sobre o câncer ou bem perto do tumor e é chamado também de radioterapia de fonte interna ou intersticial. O implante permanece no local por vários dias, durante os quais o paciente permanece internado. Visitas de médicos, enfermeiras e parentes são limitadas por causa do risco de exposição à radiação. Os implantes são removidos antes de o paciente ir para casa. Até algum tempo atrás, os médicos utilizavam pequenas sementes radioativas colocadas em caráter permanente, mas elas têm sido substituídas pelos implantes temporários. Em alguns casos, são usadas as duas formas de radioterapia, a de fonte externa e a de fonte interna.

Efeitos colaterais da radioterapia: a radioterapia de fonte externa pode causar vermelhidão na pele como a de queimadura de sol e, mais tarde, a região fica bronzeada, efeito que desaparece com o tempo. Se área do pescoço é tratada com radiação de fonte externa, a tireóide pode ser lesada e o paciente, precisar de reposição hormonal, feita com comprimidos. Radiação, de fonte externa ou interna, muitas vezes danificam as glândulas salivares, deixando a boca permanentemente seca, o que, além do desconforto, provoca perda dos dentes. A radiação também tem efeitos colaterais temporários, entre eles: feridas na boca e garganta, rouquidão, dificuldade para engolir, perda do paladar parcial ou total, danos aos ossos e fadiga. Ela também pode danificar a artéria do pescoço que vai para o cérebro, aumentando o risco de derrame em alguns pacientes. A quimioterapia pode potencializar (aumentar) os efeitos colaterais da radioterapia. Estudos recentes indicam que uma droga chamada amifostina é capaz de reduzir a ocorrência de lesões na boca e os danos às glândulas salivares provocados pela radioterapia.

Quimioterapia

A quimioterapia é o uso de drogas anticâncer, por via oral ou injetadas, que caem na corrente sanguínea e podem alcançar células cancerosas que atingiram órgãos distantes da cabeça e pescoço. Estudos recentes estão sendo feitos para determinar se a quimioterapia combinada com a radioterapia pode ser usada no lugar da cirurgia para controlar tumores grandes restritos à região da cabeça e pescoço. Alguns desses estudos atingiram taxas de controle local próximas às da cirurgia com radioterapia.

A quimioterapia às vezes é utilizada para reduzir o tumor antes da cirurgia ou radioterapia, na chamada quimioterapia neoadjuvante. A quimioterapia também é usada como tratamento paliativo em cânceres de cabeça e pescoço grandes demais para serem inteiramente removidos ou para os que não são controlados pela radioterapia. Freqüentemente, a quimioterapia é usada junto com a radioterapia para reduzir tumores que não podem ser removidos cirurgicamente, ou em casos específicos de tumores em que esta combinação de tratamento oferece as mesmas possibilidades de cura que o tratamento convencional envolvendo cirurgia e radioterapia.

Efeitos colaterais da quimioterapia: as drogas quimioterápicas matam as células doentes, mas também as normais. Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem das drogas utilizadas, da dosagem e da duração do tratamento. Os mais comuns são:

  • Perda de apetite
  • Perda temporária dos cabelos
  • Aparecimento de lesões na boca
  • Diarréia
  • Maior suscetibilidade a infecções, por causa da redução no número de glóbulos brancos
  • parecimento de hematomas após pancadas leves ou de sangramentos em cortes
  •   pequenos por causa da queda na quantidade de plaquetas no sangue
  • Cansaço ou falta de fôlego, causado pela diminuição no número de glóbulos vermelhos

A maioria dos efeitos colaterais desaparece com a interrupção do tratamento. Mas existem remédios para controlar esses efeitos, por exemplo, para controlar as náuseas e vômitos. Alguns desses efeitos, como os danos auditivos provocados pelo uso de cisplatina, podem ser permanentes.

A quimiorradioterapia (quimioterapia administrada simultaneamente com a radioterapia) se mostrou mais eficiente em alguns estudos para reduzir tumores em alguns pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Alguns médicos preferem administrar radio e quimioterapia antes da cirurgia. Mas, os efeitos colaterais podem ser consideráveis e inaceitáveis para alguns doentes. Num recente estudo francês, em pacientes com câncer avançado demais para ser tratado com cirurgia, mas que não atingiu outros tecidos, a quimiorradioterapia reduziu os casos de volta da doença e permitiu que os pacientes tivessem maior sobrevida. Uma das desvantagens é que outras doenças acometem os pacientes com esses tipos de câncer e esse tratamento combinado é intenso demais para que pacientes em estado de saúde precário possam tolerá-lo. Um histórico de tabagismo, consumo pesado de bebidas alcoólicas e má alimentação pode aumentar o risco de morte por pneumonia, enfisema ou problemas cardíacos.

Complicações do tratamento:

Alguns desses efeitos colaterais já foram mencionados, mas merecem ser citados novamente. A radiação pode provocar lesões na boca, tornando difícil a alimentação durante o tratamento. Papilas gustativas também são afetadas pela terapia e muitas vezes o paciente perde o paladar, parcial ou completamente. Como as glândulas salivares também são atingidas, a boca pode ficar permanentemente seca.

Danos de longo prazo aos ossos também podem ocorrer e são difíceis de tratar. O principal sintoma da osteorradionecrose é a dor no osso, que também fica mais sujeito a fraturas. Algumas vezes, o osso quebrado se consolida, mas em outras é preciso removê-lo cirurgicamente. Dentes submetidos à radiação freqüentemente ficam cariados e visitas freqüentes ao dentista e aplicações de flúor podem ajudar a contornar o problema.

Com freqüência, os pacientes não conseguem engolir direito, o que é particularmente problemático se estão sendo submetidos à quimiorradioterapia. Nesses casos, os médicos optam por colocar um tubo no estômago (gastrostomia) para alimentação com uma dieta líquida especial. É um procedimento cirúrgico simples. Outra maneira de contornar o problema é o uso de sonda nasogástrica, que é introduzida pelo nariz e vai até o estômago, podendo ser usada para alimentar o paciente indefinidamente.

Nas cirurgias mais simples, o paciente deverá sofrer apenas com o desconforto do pós-operatório, que passa em pouco tempo. O doente também poderá ter problemas para falar e comer. Algumas dessas cirurgias, porém, desfiguram o paciente. Por isso, é importante que o doente se trate num centro especializado, com cirurgiões capacitados a lidar com câncer de cabeça e pescoço, para minimizar esses efeitos, e capazes de preparar o paciente para futuras cirurgias reconstrutivas.

A laringectomia, que remove a laringe, deixa o doente sem os meios normais da fala. A respiração é feita através de estoma, um orifício aberto no pescoço. Como o ar não é mais filtrado pelo nariz, o estoma precisa ser coberto. Além de impedir a passagem de poeira e outras partículas presentes no ar, essa cobertura esconde o muco que o estoma produz. Os odores liberados pelo estoma podem ser amenizados, evitando-se o consumo de alho e alimentos temperados e pelo uso de colônias ou loções pós-barba.

Alguns cânceres de cabeça e pescoço removem parte da estrutura óssea do rosto, com efeitos devastadores para a auto-estima do paciente. Cirurgias da mandíbula, palato (céu da boca) ou língua também podem comprometer a fala. No entanto, avanços consideráveis na confecção de próteses faciais e nas técnicas de cirurgia plástica dão ao paciente aparência praticamente normal, restabelecendo sua auto-estima e facilitando seu convívio social.

Estadiamento

O estadiamento é o processo que avalia o quanto o câncer se espalhou e é fundamental para a escolha de tratamento e para a estimativa do prognóstico de cada paciente. Ele usa dados dos testes clínicos, endoscopia e exames por imagem.

No caso do câncer de boca e garganta, o sistema mais usado é o TNM, onde T indica características do tumor (o quanto cresceu na boca e garganta e órgãos próximos), N diz respeito à doença ter atingido ou não os gânglios linfáticos (nódulos do sistema imunológico que contêm células que combatem infecções e o câncer) e M indica metástase, isto é, o alastramento da doença para órgãos distantes. Números ou letras após o T, N ou M fornecem detalhes sobre cada um desses fatores.

Estadios T para o câncer de boca, lábio e garganta:

  • Tx: tumor primário não pode ser avaliado 
  • T0: não há evidência de tumor primário 
  • Tis: carcinoma in situ, isto é, o tumor está restrito às células do epitélio (revestimento da boca e da garganta) e não penetrou mais profundamente no tecido da boca ou garganta
  • T1: tumor de 2 cm ou menos
  • T2: tumor com mais de 2 cm e menos de 4 cm
  • T3: tumor com mais de 4 cm
  • T4: para câncer de boca e garganta: tumor de qualquer tamanho que invadiu estruturas adjacentes (como ossos, músculos ou tecido conectivo do pescoço, músculos profundos da língua, pele, seios paranasais ou laringe)
  • T4: para câncer de lábio: tumor de qualquer tamanho que invadiu estruturas adjacentes (como ossos, língua ou a pele do pescoço)

Estadios N (nódulos linfáticos regionais ou próximos):

  • Nx: nódulos linfáticos regionais não podem ser avaliados
  • N0: não há metástase para nódulos linfáticos regionais
  • N1: o câncer atingiu um gânglio linfático (do mesmo lado da cabeça ou pescoço que o  tumor primário), que tem menos de 3 cm
  • N2: inclui os subgrupos N2a, N2b e N2c:
  • N2a: o câncer atingiu um gânglio linfático com mais de 3 cm e menos de 6 cm, do mesmo lado do tumor primário
  • N2b: o câncer atingiu vários nódulos linfáticos, nenhum deles com mais de 6 cm, do mesmo lado do tumor primário
  • N2c: o câncer atingiu um ou mais gânglios linfáticos, nenhum com mais de 6 cm, dos dois lados do pescoço ou no lado oposto ao do tumor primário
  • N3: o câncer atingiu pelo menos um nódulo linfático com mais de 6 cm

Estadios M:

  • Mx: a presença de disseminação distante não pode ser avaliada
  • M0: não há metástase distante
  • M1: o câncer atingiu órgãos distantes da região da cabeça e pescoço (como os pulmões, por exemplo)

As informações sobre o tumor, os gânglios linfáticos e metástase são então combinadas para determinar o estádio clínico da doença. Esses estádios vão de zero a 4 e são indicados por algarismos romanos:

  • Estádio 0 - Tis, N0, M0 - Carcinoma in situ, que ainda não penetrou em camadas mais profundas da boca ou garganta e não atingiu gânglios linfáticos ou órgãos distantes.
  • Estádio I - T1, N0, M0 - O tumor tem 2 cm ou menos e não atingiu gânglios linfáticos ou órgãos distantes.
  • Estádio II - T2, N0, M0 - O tumor tem mais de 2 cm e menos de 4 cm e não atingiu gânglios linfáticos ou órgãos distantes.
  • Estádio III - T3, N0, M0 ou T1, N1, M0 ou T2, N1, M0 ou T3, N1, M0 -O tumor tem mais de 4 cm ou qualquer tamanho e atingiu um gânglio linfático do mesmo lado da cabeça ou pescoço que o tumor primário, com menos de 3 cm e não atingiu órgãos distantes.
  • Estádio IVA - T4, N0, M0 ou T4, N1, M0 ou qualquer T, N2, M0 - Tumor de qualquer tamanho, mas que invadiu estruturas adjacentes e pode ou não ter atingido um gânglio linfático do mesmo lado da cabeça ou pescoço que o tumor primário e com menos de 3 cm; ou tumor de qualquer tamanho que se espalhou para gânglios linfáticos com mais de 3 cm ou para nódulos linfáticos dos dois lados do pescoço e que não atingiu órgãos distantes. Os nódulos linfáticos têm menos de 6 cm.
  • Estádio IVB - qualquer T, N3, M0 - Tumor de qualquer tamanho que se espalhou para nódulos linfáticos com mais de 6 cm, mas não atingiu órgãos distantes.
  • Estádio IVC - qualquer T, qualquer N, M1 - Tumor de qualquer tamanho que pode ou não ter atingido gânglios linfáticos, mas se espalhou para órgãos distantes.

Fatores de Risco e Prevenção 

Fator de risco é qualquer fator que aumente as chances de uma pessoa ter alguma doença, como o câncer. Diferentes tipos de câncer estão associados a diferentes fatores de risco. Exposição prolongada ao sol, por exemplo, aumenta o risco de câncer de pele. Fumar aumenta o risco de câncer pulmão, boca, garganta e vários outros. Uma dieta rica em carnes vermelhas e pobre em fibras aumenta o risco de câncer colorretal e assim por diante. Cientistas identificaram fatores de risco que aumentam o risco dos cânceres de boca e garganta. Algumas pessoas com câncer de boca e garganta não têm nenhum fator de risco associado e outras expostas a vários fatores de risco nunca desenvolvem a doença. Mesmo quando alguém tem um ou mais fatores de risco associados é difícil saber o quanto eles contribuíram para o aparecimento do câncer.

  • Fumo: Cerca de 90% das pessoas com câncer de boca ou garganta fumam cigarros, cachimbos, charutos ou mascam fumo e o risco de desenvolver esses cânceres aumenta de acordo com a quantidade de fumo consumida. Ou seja, quanto mais a pessoa fuma, maior o risco.
    Fumantes têm 6 a 16 vezes mais chances de apresentar esses cânceres que os não-fumantes. Cerca de 37% dos pacientes aparentemente curados da doença, mas que insistem no hábito de fumar, vão ter um segundo câncer de boca, garganta ou laringe, comparados a apenas 6% dos que param de fumar. A fumaça do cigarro, cachimbo ou charuto pode causar câncer em qualquer parte da boca ou garganta, além da laringe, pulmões, esôfago, rins, bexiga e vários outros órgãos. Além disso, fumar cachimbo aumenta consideravelmente o risco de câncer no lábio, o local que toca a haste do cachimbo. Mascar fumo está associado ao aparecimento de câncer nas bochechas, gengivas e na parte interna do lábio. Mascar fumo aumenta em 50 vezes o risco de aparecimento de câncer nesses locais. Geralmente, o câncer associado ao hábito de mascar fumo aparece como leucoplasia ou eritroplasia. O fumo passivo também é fator de risco.
  • Álcool: O consumo de bebidas alcoólicas aumenta enormemente o risco de um fumante desenvolver câncer de boca ou garganta. Entre 75% e 80% dos pacientes com câncer de boca bebem muito. Esses cânceres são 6 vezes mais comuns entre consumidores de bebidas alcoólicas do que entre pessoas que não bebem. Pessoas que bebem e fumam têm risco maior de câncer. É a combinação de fumo e bebida alcoólica que é a mais fatal.
  • Radiação ultravioleta: Mais de 30% dos pacientes com câncer no lábio trabalham ao ar livre em funções associadas à prolongada exposição aos raios solares.
  • Irritações da mucosa: Acredita-se que o uso de dentaduras, pontes ou coroas que não estão perfeitamente ajustadas seja um fator de risco para o câncer de boca. Mas algumas pesquisas mostram que não há diferenças entre pessoas com próteses dentárias e as que não usam em relação à incidência de câncer de boca. Como as dentaduras ou próteses mal-ajustadas tendem a reter agentes causadores de câncer, como partículas de tabaco e álcool, é recomendável que essas próteses sejam reavaliadas pelo dentista periodicamente. Quem usa dentaduras precisa removê-las todas as noites e mantê-las limpas.
  • Alimentação: uma dieta pobre em frutas, legumes e verduras está associada a um maior risco de câncer de boca ou de garganta.
  • Antissépticos bucais: Alguns estudos sugeriam que o uso contínuo de antissépticos bucais com alto conteúdo de álcool está associado a aumento de risco de câncer de boca e de garganta. Algumas pesquisas recentes, porém, indicaram que essa associação pode ser falsa, já que fumantes e consumidores de bebidas alcoólicas (que já têm alto risco) usam esses produtos com freqüência bem maior que as pessoas que não fumam nem bebem.
  • Infecção por papilomavírus humano (HPV): Os papilomavírus são uma família de mais de 100 vírus. A maioria causa verrugas em várias partes do corpo e alguns poucos são responsáveis por mais de 90% dos casos de câncer de colo de útero. Estes mesmos HPVs parecem estar presentes em cânceres de garganta. Os tipos de HPVs que causam câncer de colo de útero são encontrados em 20% a 30% dos cânceres de amigdala, mas também são encontrados em 10% dos tecidos normais. A visão corrente é que o HPV pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento de câncer de garganta em 20% das pessoas. Pessoas com câncer de garganta associado a uma infecção por HPV têm um prognóstico melhor que os demais. Elas também tendem a não ser fumantes nem consumidoras de bebidas alcoólicas.
  • Imunossuprimidos: pessoas que tomam drogas imunossupressoras - por exemplo, para evitar a rejeição num transplante - podem ter risco aumentado para câncer de boca e de garganta.
  • Idade: a probabilidade de desenvolver câncer de boca ou garganta aumenta com a idade e metade dos pacientes tem mais de 65 anos.
  • Sexo: Câncer de boca e de garganta é duas vezes mais comum em homens do que em mulheres, provavelmente porque eles tendem mais a fumar e a consumir bebidas alcoólicas.

Causas

São conhecidos vários fatores de risco e como eles fazem com que células se tornem cancerosas. O fumo e o álcool danificam as células do revestimento da boca e garganta, que têm de se multiplicar mais depressa para repor as outras. Muitas das substâncias químicas presentes no tabaco causam danos (mutações) no DNA, a molécula que contém as instruções para reparo e divisão da célula.

Os cientistas não estão certos se o álcool danifica o DNA diretamente, mas mostraram que o álcool aumenta a penetração na célula de compostos que causam alterações no DNA. É por essa razão que a combinação de fumo e bebida alcoólica causa mais danos ao DNA que o tabaco sozinho. Isso faz com que certos trechos de DNA - por exemplo, os que controlam o início e o fim do processo de divisão celular - não funcionem direito. Então, células anormais começam a proliferar e se acumular, formando um tumor. Há alguns outros danos adicionais: as células podem começar a se disseminar pelos tecidos próximos e para órgãos distantes.

Prevenção

A prevenção da maioria dos cânceres de boca e garganta depende de se evitar os fatores de risco.

Fumo e álcool: é aconselhável abandonar o cigarro e limitar o consumo de bebidas alcoólicas é o ideal, já que isso reduz o risco consideravelmente, mesmo após muitos anos de uso.

Raios ultravioleta: A exposição aos raios ultravioleta do sol é outro fator importante para o aparecimento de câncer nos lábios, bem como para o câncer de pele. Se possível, é aconselhável evitar a exposição ao sol nos horários em que ele é mais forte ou só fazê-lo com a proteção de chapéu, filtro solar e protetor labial.

Cuidados dentários: Visitas regulares ao dentista podem ajudar tanto na detecção precoce quanto no ajuste de dentaduras e próteses dentárias capazes de irritar a mucosa bucal.

Alimentação: uma dieta equilibrada e saudável é bem melhor do que complementar uma dieta pobre em fibras e vegetais com vitaminas e suplementos alimentares. A recomendação dos médicos é pelo consumo de pelo menos 5 porções diárias de frutas, legumes e verduras, bem como o de grãos integrais em pães, cereais, arroz, massas, feijões, ervilhas e lentilhas. Além disso, é melhor evitar o consumo excessivo de carnes vermelhas, especialmente as muito gordurosas ou industrializadas.

Tratamento da leucoplasia e eritroplasia: acreditava-se que a remoção cirúrgica dessas lesões, que muitas vezes precedem o aparecimento de câncer, evitaria o desenvolvimento da doença. Mas, estudos recentes mostraram que mesmo quando essas lesões são completamente removidas, os pacientes ainda correm risco elevado de ter câncer em alguma outra parte da boca.

O risco é particularmente elevado se o tecido parece anormal ao microscópio (displasia) e contém quantidades anormais de DNA nas células (aneuploidia). A quimioprevenção é o uso de medicamentos para prevenir o câncer, uma abordagem promissora para pacientes de alto risco, como portadores de leucoplasia ou eritroplasia aneuplóides. Nos casos de câncer de boca e garganta, podem ser usadas drogas derivadas de vitamina A, chamadas retinóides. Esses medicamentos têm efeitos colaterais e só devem ser prescritos por médicos para pacientes de alto risco.